[보험칼럼] 알릴 의무 위반의 요건과 제재 조건

보험을 청약할 때는 계약자나 피보험자는 보험회사에 알려야 할 사항을 청약서의 질문항목에 사실대로 기재함으로써 알릴 의무를 마쳐야 한다. 청약서에 있는 계약자나 피보험자란에 각자 자필 서명을 하고 날인(사인)을 해야 한다. 만약 계약자 또는 피보험자가 미성년자일 때는 부모(친권자)가 각각 서명을 하면 된다.

특히 보험가입자와 보험대상자가 다른 경우에는 보험대상자는 자신이 알려야 할 사항을 정확하게 청약서에 기재해야 함은 물론 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에 해당하므로 청약서의 피보험자란에 서명날인을 함으로써 보험가입에 동의해야 한다.
만약 그렇지 않은 경우에는 계약 자체가 무효사유가 된다. 또한 알릴 의무는 계약 전에도 고지해야 하지만 계약이 체결된 후에 피보험자의 직업 또는 직무에 변동이 생기면 지체 없이 회사에 알려야 하는데 이러한 고지를 계약 후 알릴 의무라고 한다.

49세 남성인 B씨는 2011년 초부터 고혈압으로 35회 정도 약물치료를 받아오고 있던 중 보험회사에 사실을 알리지 않고 2014년 7월 생보사에 80% 선지급형 CI보험 주계약 1억원을 가입했다. 최근 윗배가 더부룩하고 구토, 혈변, 체중 감소, 빈혈 증세가 있어 병원에서 진단한 결과 암세포가 점막아래층을 지나 근육층 이상을 뚫고 들어간 진행성 위암으로 판명됐다.

2016년 1월 위 전체를 절제하는 수술을 한 뒤 CI진단비를 청구했으나 보험사에서는 가입 전에 고혈압 약을 처방받은 사실이 확인되어 알릴 의무 위반으로 보험이 해지된다는 통보를 해왔다.

B씨가 보험가입 전에 고혈압으로 35회 가량 치료를 받은 사실은 보험회사에 알려야 할 ‘중요한 사항’이 된다. 그러므로 B씨의 고혈압치료는 계약 전 알릴의무 위반이 되어 CI보험계약은 해지가 될 수 있다. 고혈압 치료에 대한 보험금은 알릴 의무 위반사실과 인과관계가 있어 지급이 거절되는 것은 어쩔 수 없다.

그러나 B씨는 CI보험에 가입된 이후에 발병한 진행성 위암과 고혈압은 서로 인과관계가 전혀 존재하지 않다는 사실을 전문가의 도움을 받아 의학적·약관적·법률적으로 입증하여 보험사에 제출했다.

그 결과 B씨의 계약이 해지된 상태였음에도 불구하고 보험회사로부터 CI진단비 1억원 중 80%를 우선 지급받게 됐다. 잔여 20%도 추후에 지급받을 수 있다. 표준약관에는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 ‘중요한 사항’에 대해 사실과 다르게 알린 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있다고 되어 있다. 그러나 지급사유 발생과 인과관계가 없으면 계약해지는 가능하나 해당 보험금을 지급해야 한다.
여기서 ‘중요한 사항’이란 보험회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약을 하지 않거나 조건부(보험료 할증, 보험금 삭감, 부담보 조건으로 인수 등)로 가입을 받는 등 계약체결 여부에 영향을 미칠 수 있는 사항을 의미한다. 다만 보험회사는 알릴 의무 위반사실뿐 아니라 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려주어야 한다.

이때 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 증명한 경우에는 해당 보험금은 지급되어야 한다. 즉 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유와 무관하다면 계약 전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되더라도 이미 발생한 사고에 대한 보험금은 지급되어야 한다. B씨는 전문가의 도움으로 보험금을 수령할 수 있게 됐다.

보험회사가 알릴 의무 위반으로 계약을 해지할 때에는 2010년 4월 이후에 체결된 계약은 해지환급금을 지급한다. 그러나 2010년 4월 이전 계약에서는 이미 납입한 보험료와 해지환급금 중 많은 금액을 계약자에게 지급하게 된다. 따라서 보험소비자들은 보험을 가입할 때 계약 전 그리고 계약 후에 보험회사에 알릴 의무를 철저히 이행하여 불이익을 당하는 일이 없도록 유의해야 한다.