보험료 최대 70% 저렴한 4세대 실손보험 내달 1일 출시…15개사서 판매

다음달부터 의료 이용량에 따라 보험료가 달라지는 4세대 실손의료보험이 판매된다.

금융위원회는 다음달 1일부터 10개 손해보험사, 5개 생명보험사 등 총 15개 보험사에서 4세대 실손보험을 판매한다고 29일 밝혔다.
국민의 약 75%가 가입해 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험은 그동안 의료비 부담을 경감하고 의료보장 혜택을 두텁게 하는 과정에서 손해율이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상 어려움이 있었다.

이에 금융당국은 개정 표준약관은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증한다.

현행 3세대 실손은 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등) 부분이 결합된 상품구조로 특약형의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 지적이 이어져왔다.

개정된 표준약관은 급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대한 보장을 확대했다.

또 의료 이용량에 따라 보험료를 차등시키고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 나뉜다.
우선 비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료(손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료) 대비 5% 내외 할인 ▲0원 초과~100만 원 미만 시 할인·할증 없음 ▲100만 원 이상~150만 원 미만 시 할증 100% ▲150만 원 이상~300만 원 미만 시 할증 200% ▲300만 원 이상 시 할증 300%가 적용된다.

다만 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자는 보험료 할증 대상에서 제외한다.

할인·할증제도는 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.

보험료 수준은 4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10~70% 저렴하게 출시된다.

금융위는 "일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다"고 말했다.

또 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용받을 수 있다.

불필요한 의료이용 방지를 위해 진료비 자기부담 비율은 상향된다. 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아진다.

통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비(통원 공제금액)도 급여는 1만 원(상급·종합병원은 2만 원), 비급여는 3만 원으로 정해졌다.

아울러 건강보험정책과의 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 실손의료보험의 재가입주기도 15년에서 5년으로 단축된다.

4세대 실손보험 신규가입은 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 가능하다. 기존 가입자의 경우 보험회사의 고객센터, 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락해 전환을 신청할 수 있다.

금융위는 "4세대 실손보험 출시 이후 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이뤄지도록 점검하겠다"면서 "보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속 노력할 계획"이라고 말했다.


이보라 글로벌이코노믹 기자 lbr00@g-enews.com