보험사기 증가…"적발·방지 위해 공·사협력 필요"

보험사기와 국민건강보험 부당청구의 효과적인 적발과 방지를 위해 민영보험과 국민건강보험 간의 실효성 있는 공·사 협력이 필요하다는 제언이 나왔다.

18일 변혜원 보험연구원 연구위원은 ‘건강보험 부당청구와 보험사기 방지를 위한 공·사보험 협력’ 보고서를 통해 “생명·장기손해보험 보험사기와 부당청구의 관련성을 고려할 때 국민건강보험과 민영보험 간의 협력이 필요하지만 공·사 협력을 통한 효과적인 보험사기와 부당청구 대응, 특히 정보공유에 어려움이 있다”며 이같이 밝혔다.
보험사기 적발금액은 꾸준히 증가하고 있으며, 지난해 상반기 4134억 원으로 반기 기준 최고금액을 기록했다.

주목할 점은 2015년 이후 생명·장기손해보험 관련 보험사기 적발금액이 자동차보험 관련 보험사기 적발금액보다 빠른 속도로 증가하고 있다는 것이다. 2015년 상반기부터 2019년 상반기 동안 생명·장기손해보험 관련 보험사기 적발금액은 38.34% 증가했으며, 연평균 증가율은 8.45%였다. 같은 기간 동안 자동차보험 관련 보험사기 적발금액은 21.13% 증가했고, 연평균 증가율은 4.91%였다.

생명·장기손해보험 보험사기는 손해율 증가를 통해 선량한 보험계약자의 보험료를 인상시키는 피해를 줄 뿐만 아니라 국민건강보험 재정에 악영향을 미칠 수도 있다. 대부분이 의료 관련 사기로서 동일 건에서 민영보험사기와 국민건강보험 부당청구가 함께 발생하거나 그렇지 않은 경우에도 민영보험사기에 연루된 의료기관은 부당청구를 할 가능성이 높다.

이에 민영보험 부문에서는 지난해 7월 장기보험 관련 현안과 제도 개선 사항을 논의하기 위해 유관기관 공동대응 TF가 구성됐으며, 경찰청 보험사기 특별단속 기간 동안 보험사기건 적발 자료분석을 지원했다. 2009년에는 정부합동보험범죄전담대책반이 구성돼 공·사 협력을 위한 시도가 이뤄졌으나 실질적인 역할을 수행하지 못하고 있는 것으로 평가된다. 국민건강보험과 민영보험 간의 협력에서 가장 큰 걸림돌이 되었던 것은 공·사 간 데이터 공유 문제였다.

변 연구위원은 “의료사기 방지를 위한 공·사 협조 체계 사례로서 미국의 HFPP(Healthcare Fraud Prevention Partnership)를 참고할 만하다”고 말했다.

2012년 연방정부, 주정부, 법집행기관, 민영 건강보험회사, 의료사기 방지단체 간의 공·사 협조를 위해 설립된 HFPP는 공·사 간 데이터와 정보 공유, 공유된 정보 분석도구 활용, 사기방지 모범사례와 효과적인 적발과 방지 방법 공유를 위한 포럼 제공을 목적으로 했다. HFPP는 오피오이드 남용과 사용장애, 임상실험서비스 분야의 의료사기 등에 대한 조사와 분석, 정보공유, 관련 대응전략 수립 등 체계적인 대응을 했다.
변 연구위원은 “보험사기 건은 개별 건만을 검토할 때는 적발이 불가능하나 집적된 데이터를 분석할 경우 동일한 수법, 동일한 사기자의 사기 패턴을 발견해 낼 수 있으므로 정보의 공유와 분석이 매우 중요하다”며 “한 권역에서의 보험사기 적발은 연루된 사기범을 검거함으로써 다른 권역의 보험사기를 적발하거나 예방할 수 있다. 이를 위해서는 금융위원회·금융감독원의 보험사기 관련 자료 요청권의 법적 근거 마련 등 공·사 간 정보공유를 위한 입법적 접근 방식이 필요할 것”이라고 말했다.


이보라 글로벌이코노믹 기자 lbr00@g-enews.com