[보험칼럼] 새롭게 다가오는 실손의료보험

일상생활에서 활용도가 제일 높은 보험을 선택하라면 단연 실손의료보험을 권하고 싶다. 이미 초고령화사회에 진입한 상황에서는 더욱 그렇다. 보험에 처음 가입하려는 사람에게 가장 먼저 추천하는 보험 역시 실손의료보험이다. 이 보험은 국민의 약 3분의 2 이상이 가입되어 있는 상품이다.

실손의료보험은 가입자(피보험자)가 다치거나 질병으로 입원 또는 통원 치료하면서 부담한 실제 의료비나 약제비를 보험회사가 보상하는 상품이다. 우리가 병원에서 치료하면서 발생하는 비용은 일차적으로 4대보험 중 하나인 국민건강보험에서 지불하게 된다. 그러나 국민건강보험에서 치료비 전액을 부담하지는 않는다.

국민건강보험에서 보장이 되는 치료행위(보험급여)라 하더라도 환자가 일부를 본인부담금이라는 명목으로 부담하게 된다. 더군다나 국민건강보험에서 보장이 되지 않는 치료를 받을 때는 ‘비급여’라 하여 전액을 환자가 납입하여야 한다. 병원에 가서 치료 후 의료비영수증을 받아 보면 보험급여항목과 비급여항목으로 구분되어 있다.

국민건강보험에서는 보험급여 항목 중 보험자 부담분만 책임질 뿐 보험급여 항목의 본인부담액과 비급여 항목은 모두 환자 본인이 부담해야 한다. 실손의료보험은 이렇게 본인이 부담하게 되는 항목의 일부를 보장하는 보험 상품으로 국민건강보험의 보완적 성격을 지니고 있는 상품인 것이다.
실손의료보험은 의료비만을 보장하는 단독상품과 상해, 종신, CI 등의 주된 보험에 부수적으로 실손의료비가 특약으로 부가되는 통합형상품이 있다. 판매는 생명보험사, 손해보험사, 우체국, 각종 공제회 등에서 하고 있다. 사망, 상해, 암 등 다른 위험 보장에 대해서는 이미 가입되어 있어서 단지 실손의료비만 필요하다면 단독상품 가입을 고려해 볼 수 있다. 그러나 다른 보장까지 같이 가입하려면 통합형을 선택해야 한다. 아직까지는 단독형 상품보다는 통합형 가입이 더 많다.

실손의료보험 보장기간은 어느 특정 연령까지만 필요하기 보다는 사망 시까지 필요한 상품이라 할 수 있다. 과거에는 80세에서 최고 100세까지 보장했으나 2013년 4월 이후 보험료는 1년마다 변경이 되고 보장은 15년 주기로 갱신되는데 15년 주기로 갱신이 되더라도 최종 보장은 여전히 100세까지 가능하다.

실손의료보험은 질병이나 사고로 입원했을 때 들어가는 병원비에 대해 최초 입원일로부터 365일까지 5000만원 한도에서 선택형의 경우 본인부담액 중 급여부분의 90% 해당액과 비급여부분 80% 해당액의 합계액을 보장받게 된다.

1년이 경과하면 90일간은 보장이 되지 않고 그 후부터 다시 365일까지 5000만원 한도내에서 보장이 재개되는데 2016년 1월 1일 이후 새로 가입한 계약부터는 입원비가 5000만원에 도달할 때까지 기간에 관계없이 계속 보장되도록 변경됐다. 또한 2009년 10월 1일 이후 가입된 계약이라면 퇴원시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하여 보장을 받을 수 있도록 2016년 1월 1일부터 개정됐다.

실손의료보험에 가입하게 되면 실제 의료비로 지출한 비용에 대한 부분을 보장받기 때문에 병원비가 인상되어도 보장한도 금액 내에서 커버돼 병원비 부담을 줄일 수 있고 최신 의료기술로 치료받아도 보장받을 수 있다는 장점이 있다. 유의할 점은 한방치료, 치과치료, 직장·항문질환은 2009년 10월 1일 이후 가입한 계약부터 요양급여 중 본인부담금은 보장이 가능하다.

정신과 질환 중 우울증, 뇌손상. 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애, 정신분열병, 망상성 장애, 기분장애, 신경성 스트레스성 장애, 소아청소년기 행동장애 등 일부 정신질환의 보장은 2016년 1월 1일 이후 가입한 계약부터 보장된다. 단 앞선 질환이나 치료는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금에 한해서만 보장이 된다.

반면에 선천성 뇌질환, 임신, 출산, 자해, 자살, 환각제 복용, 비만, 에이즈와 관련된 치료, 건강검진, 예방접종, 영양제, 진료재료 구입 및 대체비용, 외모개선 목적의 치료비, 해외소재 의료기관 의료비, 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받은 의료비 등은 보장이 되지 않는다.
송도용 법무법인 정률 고문