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가입 1년 만에 뇌경색으로 수술 등의 치료를 받고 보험금을 청구했으나 보험회사는 보험금이 지급되지 않는다는 했다.
문제는 A씨가 보험을 청약할 때 고혈압 약을 복용한 사실을 제대로 알리지 않은 데서 발생한다. 이를 보험에서는 계약 전 알릴 의무, 즉 고지의무라고 한다.
계약 전 알릴 의무는 보험을 청약할 때 보험대상자가 현재 및 과거의 질병, 현재의 장애상태, 직업, 취미활동, 운전 여부 등에 관한 정보(알릴사항)을 청약서에 마련되어 있는 계약 전 알릴의무라는 청약서상의 질문사항에 사실대로 답변하고 기재를 하도록 되어 있다.
그러나 전화상 보험을 가입하는 경우 별도의 서류를 작성하기 어렵기 때문에 텔레마케터의 질의에 대해 답변을 하고 이를 녹취하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하고 있다.
보통 전화상 질문에 잘 듣지 않고 “예” 라고 하는 경우가 많은데 조심해야 한다.
보험회사는 보험대상자가 알려준 정보를 통해 보험계약의 체결(승낙) 여부와 납부할 보험료 금액을 결정하기 때문이다.
만약 알릴 사항을 제대로 알리지 않았거나 사실과 다르게 알렸을 경우에는 보험금 지급사유가 발생해도 보험금 지급이 거절되거나 보험계약이 해지될 수 있으니 주의해야 한다.
계약 전 알릴 의무자는 누구일까?
청약을 원하는 보험대상자(피보험자) 또는 보험가입자(계약자)가 해야 한다. 만약 보험대상자와 보험가입자가 서로 다른 경우에는 각각 알려야 한다.
그리고 부부 또는 가족이 동시에 보장을 받는 상품과 같이 보험대상자가 2명 이상인 계약이라면 각각의 보험대상자가 알려야 한다.
고지를 할 때에는 질병이력 등 알려야 할 사항을 청약서에 있는 계약 전 알릴 의무사항의 질문사항에 알릴의무자가 직접 기재를 해야 한다.
만약 청약서에 서면으로 알리지 않고 모집설계사에게 구두로 알리는 경우에는 계약 전 알릴 의무를 이행한 것으로 간주하지 않는다. 왜냐하면 모집설계사는 고지를 수령할 권한이 없기 때문이다.
보험소비자들은 알릴 의무가 보험금 수령 여부에 중대한 영향을 미치게 되므로 청약서에 마련된 계약 전 알릴 의무의 질문사항에 대하여 구체적으로 알아둘 필요가 있다.
알려야 할 사항으로는 크게 보험대상자의 건강상태, 직업, 운전 여부, 취미, 음주, 흡연, 체격, 월소득, 해외 위험지역 출국계획, 다른 보험회사 가입 여부가 있다.
그런데 보험대상자의 건강상태는 피보험자의 신체적 위험(건강)상태를 측정하는 데 중요한 요소가 되므로 과거 3개월, 1년, 5년 이내의 질병치료 사실까지 알리도록 되어 있다. 즉, 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 질병확정진단, 질병의심소견을 받거나 치료, 입원, 수술(제왕절개포함), 투약 받은 사실이 있으면 알려야 한다.
또 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있다면 당연히 밝혀야 한다.
1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가 검사(재검사)를 받은 사실이 있어도 알려야 하며, 5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 입원, 수술(제왕절개포함), 계속하여 7일 이상의 치료, 계속하여 30일 이상의 투약을 받은 경우에도 알려야 한다.
‘계속하여’란 최근 5년 이내 같은 질병으로 실제 총 치료 받은 기간이 연속해서이든 띄엄띄엄이든 7일 이상이거나 투약 받은 기간이 30일 이상이면 해당된다.
5년 이내에 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약사실이 있으면 고지해야 한다. 11대 질병은 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증, 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균, 항문 관련 질환이다.
송도용 법무법인 정률 고문
