미국은 광범위한 FDA지침서가 있는데 여기에 '최소한의 조작(minimal manipulation)'이라는 애매한 단어를 써넣으면서 세계적인 혼란을 초래하였다. 그런데 이제 의학이 발달하여 예전과 다르다 보니 애매한 부분을 해소할 필요가 있다고 생각했을 것이다. 기조가 바뀐 것은 없지만 세세한 상황에 따른 판단 사례를 올리고 있다. 이런 상황을 예시한 것은 이미 이런 제품과 치료 시도가 많이 있었다는 의미이다.
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우선 미국 규제의 틀을 보려면 그림1 기준 적용 방법을 설명하는 판단 흐름도를 보면 알 수 있다. 이 흐름도에서 가장 큰 박스를 보면 최소한의 조작인지, 동종 용도인지 판단해야 하는 중요한 과정이 있다. 여기서 말하는 네 가지를 모두 충족하면 의사는 이 지침을 따를 필요가 없다고 하는 것이다.
세번 째는 굳이 완제품과 결합 안 하면 되는 것이고, 네 번째는 자가세포를 쓰든가, 친족 1촌 2촌 까지만 사용하면 된다. 미국 일본의 방침은 타인의 세포를 쓰는 것을 아주 위험하게 보고 있는 것 같다.
두 번째, 동종 용도 사용은 고민스럽다. 중간엽 줄기세포는 어차피 동일한 중간엽 장기를 동일하게 재생할 수 있다는 의미에서 중간엽 줄기세포인데 FDA는 미처 그 개념에는 다다르지 못한 것 같다. 지방 줄기세포나 혈액 줄기세포는 심장 질환에 쓸 수 없다는 말인데 한국에서는 이미 골수세포로 심근경색이나 신경질환을 치료하는 치료제들이 팔린 지 10년이 넘었기 때문에 좀 의아한 대목이다. 이런 면에서 한국이 앞서 있다고 생각해보면 뿌듯하긴 하다. 한국에서는 신의료 기술 평가 사례를 보면 용도에 대해서는 규제가 없는 국가라고 생각하면 된다. 실제 미국에서는 이런 약간의 목적 변화를 시도한 세포치료제가 없다. 한국에서는 오로지 첫번째가 문제인데 바로 '최소한의 조작'여부이다. 약사법과 첨단재생바이오법에서 말하기를 최소한의 조작을 넘어 조작하여 치료하면 5년 이하의 징역에 처할 범죄로 처벌한다는데 그 단어를 설명하는 어떠한 문서도 없으니 펄쩍 뛸 노릇이다. 이건 또 미국과 다른 부분이다. 미국은 '구속력 없는 권장사항'이라고 명시하는데 한국은 감옥에 넣겠다는 것이니 의학 발전을 방해하는 측면에서는 한국이 훨씬 원시적으로 보인다.
우여곡절을 떠나 생각해볼 것은 애매한 법 용어에 대해 드디어 기준이 생기게 된 것이니 주의 깊게 봐야 할 것이다. 그 애매했던 '최소한의 조작' 기준에 부합되면 아무래도 세포치료제 허가도 다양하고 빨라질 것이고 임상에서 사용하는 신선한 줄기세포 사용에서도 규제를 받지 않게 되는 것이다. 쌍수를 들고 환영하면서 동시에 이 사실 의학업계에 널리 알려야 할 의무감도 느낀다. 결국 국민들의 치료에 있어 안전 범위가 확실해지니 자신감을 갖고 치료에 임할 수 있고 안전하고 다양한 시도가 이루어질 것이므로 결국 국가의 책무에도 큰 도움을 줄 수 있을 것이다. 문제되는 건강보험료 중 수입 의약품, 의료기기 비용의 대체 효과와 우수한 의료인력을 통한 의료 선진국 유지 등 여러가지 장점이 발생하게 된다.
FDA지침은 세포 뿐 아니라 조직공학에 대한 언급이 많다. 모든 내용을 소개할 수는 없지만 빈번한 시술부터 몇 가지 원문을 해석해 보면 이렇다. 만약 뼈를 갈아서 사용한다면 최소한의 조작이지만 녹여서 사용한다면 최소한의 조작이 아니라고 하고 있다. 피부를 넓게 펼치기 위해 여러 곳을 칼로 자르는 것은 최소한의 조작이지만 갈거나 녹이면 최소한의 조작이 아니라고 한다. 물론 상당히 주관적인 해석이 필요한데 이런 언급을 하고 있는 이유는 제품으로 만들 때 가능하면 유사한 조직을 이용해서 제품을 만들라는 말이다.
그런데 이 것을 의사의 시술에 적용하면 우습게 되어 버린다. 양막을 이용해 화상치료를 하기도 하고 지방을 염증이 빈발하는 전두동이나 부비동에 채워 넣는 시술, 악관절에 채워 넣는 시술 등 원래 위치에서의 기능과는 무관한 시술들이 역사적으로 많이 이루어졌는데 그 시술을 금지하겠다고 하는 어처구니 없는 내용이 된다. 그래서 이러한 식약처 입장의 규정을 의사의 시술에 잣대로 사용하는 것은 의학의 퇴보를 가져오게 된다. 이러한 이유로 미국의 최근 판례는 의료에서의 내용을 가지고 식약처가 간섭하지 말라는 방향으로 가고 있다. 한국 식약처도 이러한 미국의 판례를 존중하여 무리한 규제를 시술에 가져오지 않기를 바란다.
서두에서 구조적 조직과 비구조조직에 대한 언급도 나온다. 구조적 조직은 구조를 형성해야 하므로 그 목적을 벗어난 조직 가공은 최소한의 조작이 아니라는 말이 나오는데 아직 일어나지 않은 미래의 목적만으로 판단이 바뀌는 것이라 좀 의아하다. 차라리 동종 용도 사용은 안된다고 하는 것이 옳다. 사례를 보면 '지방조직에서 추출한 기질혈관 분획(SVF)은 여러 세포가 섞여 있는 상태로 줄기세포로서 중요한 원료가 되고 이 SVF는 배양을 해서 증식을 하건 안 하건 최소한의 조작에 해당한다'고 말한다.
그러나 이들을 재생, 수리, 재건 등 구조(structure)치료를 위해 사용할 때는 효소처리나 배양은 최소한의 조작이 아니라고 하고 있다. 여기서 알 수 있는 것은 구조 세포의 증식배양은 최소한의 조작이 맞으나 사용을 할 때 구조 재건을 위한 것이라면 안 된다는 것인데 여기서 모순을 찾을 수 있다. SVF를 추출하는 것은 단백질 용해 효소를 사용하기 때문에 무조건 조직이 없어지게 되므로 어디에 쓰건 본질적 특성이 사라진다. 그런데 이 것은 최소한의 조작이고 동종 용도로 사용하면 최소한의 조작이 아니라는 말이다.
그러면 어디에도 사용하지 말라는 의미가 된다. 흐름도에서 보면 '최소한의 조작'과 '동종용도 사용'은 기본 원칙인데 지방조직의 경우 세포를 얻는 것은 최소한의 조작이고 줄기세포로서 사용하는 것은 동종용도가 아니라 안된다는 의미이다. 한국에서는 이미 SVF시술이 일반화되어 있어 동종 용도 사용에 대해서는 의무가 아니다. 한국은 골수 세포나 혈소판으로 인대 치료나 하지 혈관, 무릎 연골에 사용하는 것이 이미 신의료기술 평가를 통과했기 때문에 동종 목적의 사용을 말하는 것은 혼란만 초래한다. 신의료기술을 통과할 때 동종 용도 사용은 평가 여부에 영향을 주지 않는다. 미국이라고 해서 동종 용도 사용만 하는 것은 아니다. 이미 혈소판의 질환적용이나 지압조직의 관절 이식 등은 많이 시행되고 있는데 이는 당연히 '동종용도'가 아닌데 이런 것은 규제하지 않는다. 아마도 FDA입장에서는 이러한 모순을 해결하는 데 골치가 아팠을 것 같다.
한편, 혈액, 골수 세포 등 비구조 세포는 세포 단위로 다루어지는 것이 당연히 최소한의 조작인데 배양을 해서 분화시키거나 배양할 때 성장인자를 사용하면 최소한의 조작이 아니라고 한다. 여기서 문제는 골수나 혈액 유래 세포를 본연의 기능을 하는 NK, T세포로 증식하려면 인터류킨 등 성장인자를 사용해야 한다는 것이 문제이다. 결국 배양을 허용 안 하는 것이 된다. 서두에서는 비구조 세포는 본질적으로 문제가 별로 없다고 말하고 뒤에서는 정작 배양에 꼭 필요한 내용을 금지하고 있다.
중요한 사안을 정리해보면, 조직 세포를 효소로 녹여 추출한 SVF는 배양을 하더라도 특성이 변화하지 않는 최소한의 조작에 해당한다. 임상에서 동종 용도 사용을 고집하지 않아 온 한국에서는 그냥 배양이 허용되는 것이다. 혹시 한국 식약처가 갑자기 동종 용도가 아니면 위험하니 제약 기준에 따르라고 한다면 과학적 결론에 대한 이견을 스스로 강하게 주장하는 것이 되고 나중에라도 비 과학적이라는 비난을 자초하는 것이라서 현명하지 못한 판단일 것이다. 미국 지침서에서는 골수 세포를 심근 경색에 사용하면 동종 용도 사용이 아니라고 하고 혈액 질환에만 사용하라고 하고 지방세포는 지방 재건에만 사용하라고 한다.
그러나 한국에서는 뭐든 세포는 혈관 재생(revascularization)목적으로 가장 많이 사용하고 있다. 임상에서 얻을 수 있는 세포로서 가장 환자에게 유리한 것이 지방조직인데 이 좋은 원료를 지방재건에만 사용하라는 것은 퇴보에 가깝다. 그래서인지 미국의 최신 판례는 FDA가 따라야 할 의무가 없는 지침서를 가지고 의사나 환자를 협박하는 것은 옳지 않다고 하고 있다. 한국에서도 '규정'은 국민이 따라야 할 의무가 아니므로 법을 크게 바꾸어 동종 용도에 대한 규제를 추가하지 않는 한 '구조세포'를 배양하는 것은 최소한의 조작이고 사용하는 것은 의사에게 맡겨지는 것이 되었다. 물론 한국 식약처가 굳이 미국의 과학적 판단과 배치되는 주장을 할 것이 아니라는 전제가 따르긴 하지만 설마 그렇다 하더라도 법정에서는 의사가 미국 FDA문서를 보고 판단한 것을 탓하지는 않을 것으로 예상한다.
이제 필자는 환자 치료에 임할 때 과학적 소신과 양심에 의거하여 충분한 용량을 확보하고 신선한 상태에서 치료 효과를 배가하는 데 전념할 것이다.
◆대한줄기세포치료학회 이사장 이희영은 누구?
이희영 대한줄기세포치료학회 이사장은 1991년 성형외과 전문의로 의료계에 발을 내디딘 후 지방 성형을 자주 접하면서 당시에는 흔하지 않던 대량 지방이식을 시작했다. 특히 전문의로서 지방조직을 연구하던 중 의대에서 배운 것과는 다소 다른 지방이식에 관한 시각을 갖게 되었다고 한다. 줄기세포치료의 발전과 보급을 위해 2007년 대한줄기세포치료학회를 설립, 동료 의사들과 함께 활발한 학술활동을 펼치고 있다.
이희영 대한줄기세포치료학회 이사장
