실손보험 지난해 적자 1.53조원… 보험금 지급 1위는 '도수치료'로 비급여 부담 여전

지난해 보험사들의 비급여 과잉진료 방지 노력에도 불구하고 실손의료보험에서 1조 5300억원 손실을 본 것으로 나타났다. 다만 3조원에 달하는 손실을 기록했던 2021년과 비교해 적자폭은 줄었다.

18일 금융감독원이 발표한 '2022년 실손보험 사업실적'에 따르면 지난해 실손보험 손익은 1조5300억원 손실을 냈다. 다만 3조원에 근접하는 손실을 냈던 지난 2021년(2조8600억원)과 비교해 적자 규모가 1조3300억원 줄었다.

보험 손익은 보험료 수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 액수를 말한다.

발생손해액을 보험료수익(경과보험료)으로 나눈 값인 경과손해율은 101.3%로 전년(113.1%) 대비 11.8%포인트 감소했다. 상품별 경과손해율은 3세대(118.7%)가 가장 높았고, 다음으로 1세대(113.2%), 2세대(93.2%), 4세대(91.5%) 순이었다.
보험료가 지속적으로 인상된 1,2세대와 달리 3세대 실손은 출시 후 5년간(2017~2022) 보험료 미조정으로 인해 경과손해율이 높았다.

지난 2021년 실손보험금이 가장 많이 지급된 비급여 항목은 도수치료(14.7%)인 것으로 나타났다. 그 다음으로는 조절성 인공수정체(11.7%), 체외충격파치료(5.7%) 순이었다. 조절성 인공수정체는 백내장 수술에 사용되는 치료재료로 최근 2년간 비급여 부분에서 차지하는 비중이 가장 큰 폭 증가했다. 2019년 3.6%에 불과했던 조절성 인공수정체는 2021년 11.7%로 2년만에 8.1%p 증가한 것으로 나타났다.

비급여부문의 진료형태별 상위 5개 항목은 입원치료의 경우 조절성 인공수정체(18.4%), 로봇 보조 수술(5.0%), 도수치료(4.4%) 등이고 통원치료는 도수치료(32.7%), 체외충격파치료(13.4%), 증식치료(5.2%) 순이었다.

의원의 경우 진료형태(입·통원)별로 각각 조절성 인공수정체(입원, 54.7%)와 도수치료(통원, 37.3%) 비중이 가장 높았다. 의원급은 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 80.7%를 차지했다.

이에 대해 금감원은 실손의료보험 적자가 여전히 지속되고 있지만 발생손해액에 비해 보험료 수익이 더 크게 증가해 보험손익 및 손해율은 전년 대비 개선됐다고 평가했다.
앞서 금융당국은 경찰청, 대한안과의사회와 함께 백내장 과잉진료 및 보험금 누수방지를 위한 특별대책을 발표하고 ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정을 통해 공정한 보험금 심사기준을 제시한 바 있다.

또한, 금감원에 따르면 자기부담률을 상향한 대신 기존 실손보다 보험료가 저렴한 4세대 실손의 계약비중이 2021년 말 1.5%에서 2022년 말 5.8%로 늘어난 것으로 파악됐다.

누적된 보험손실을 반영해 1,2세대 실손보험료를 인상하면서 보험료 수익(13조2천억원)도 전년 대비 13.3% 증가했다.

향후 금융당국은 도수치료 등 과잉진료 우려가 있는 주요 비급여 진료항목에 대해 실손보험 보상기준을 합리적으로 개선한다는 방침이다. 이를 위해 금감원은 기존 실손 가입자의 4세대 전환을 적극적으로 유도하고, 개인·단체 실손 중지 제도가 안정적으로 정착할 수 있도록 보험사 운영 실태를 점검하기로 했다.

보험사의 온라인 계약전환 시스템 구축 또한 유도할 계획이다. 금감원 관계자는 “정당한 보험금 청구 건은 신속히 보험금을 지급할 수 있도록 지급 심사 관련 감독을 강화하는 한편, 보험사기 의심 청구에 대해서는 엄밀한 심사를 실시해 보험금 누수 등의 보험료 인상 요인을 최소화할 방침이다”고 말했다.


손규미 글로벌이코노믹 기자 rbal47@g-enews.com