[실손 적자 눈덩이] 韓 환자가 진료비 청구 ‘과잉진료 유혹’…美는 보험사가 병원 ‘통제’

보험사기가 1조원을 넘어서면서 우리나라 보험사들이 과잉진료와 실손의료보험 적자에 시달리고 있다. 실손의료보험의 경우 4세대 상품까지 나와 있으나 여전히 적자에서 벗어나지 못해, 보험사기 등 도덕적 해이를 체계적으로 방지하는 데 한계가 분명하다.

반면 미국은 보험사가 의료공급자(병원)와 직접적인 ‘계약 관계’를 맺고 의료비 누수를 적절히 통제하고 있어 우리나라 보험문제의 대안으로 주목받고 있다. 보험금 지급도 환자(소비자)가 받는 방식이 아니라, 보험사가 병원에 직접 지급한다는 점에서 우리와 차이가 있다. 보험사와 병원이 협의해 보험금의 대상이 되는 진료행위를 엄격하게 통제하며 과잉진료 등 의료비용 부담을 최소화하는 방식이다.

12일 보험연구원이 발간한 ‘보험회사와 의료공급자의 관계에 대한 연구’에 따르면 미국에서는 보험과 의료 공급이 통합된 ‘관리의료(Managed care)’ 제도를 운영해 보험금 누수를 방지하고 있다. 고정된 예산으로 병원 네트워크를 통해 치료를 제공하고 비용을 관리하는 게 골자다.

이 제도는 크게 ‘선불 건강 플랜’(HMO: Health Maintenance Organization)과 PPO(Preferred Provider Organization), EPO(Exclusive Provider Organization), POS(Point Of Service) 등으로 구분된다. 이 중 HMO 방식이 전체 53%를 차지해 가장 보편적으로 활용된다.
HMO는 보험사가 주도하는데, 보험사와 병원을 하나로 통합해 운영한다. 우리나라처럼 소비자들이 병원에서 진료를 받고, 이후 진료비용을 보험사에 청구하는 게 아니라, 미리 정해진 진료 계약에 따라 보험사가 병원에 보험금을 지급하는 게 핵심이다. 보험사들은 병원과 계약을 통해 미리 정한 1인당 요율로 의사들에게 지급한다.

특히 HMO 제도 내에선 보험계약자별로 주치의를 정하고, 주치의를 거치지 않으면 보험금을 지급하지 않는다. 주치의의 경우 불필요한 의료를 최소화할 수 있도록 보험금 대상이 되는 의료를 엄격히 관리한다.

2000년대 들어선 PPO나 POS와 같은 다른 의료공급자들의 비용이 증가했지만, HMO는 의료공급자 네트워크를 엄격히 통제하면서 비용을 낮출 수 있었다. 미국의 2021년 평균 월보험료는 HMO 방식이 427달러인 반면, PPO는 517달러 수준이다. 본인부담금도 일반적으로는 HMO가 PPO보다 훨씬 낮다.

다만 우리나라가 이런 제도를 도입하기 위해선 해결해야 할 과제가 많다. 우리나라 의료법 제27조 제3항에서는 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개･알선･유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 금지한다. 보험사가 이 법의 적용 대상은 아니지만, 관계를 설정할 수 있도록 하는 법적 근거도 없다. 여기에 공정거래위원회가 보험사와 의료기관의 계약에 대해 담합이라고 판단할 여지도 남아있다.

보험연구원은 “보험자와 의료공급자 간의 계약을 금지하는 것은 의료비 관리 및 통제, 도덕적 해이 방지, 보험과 의료 공급의 연계를 통한 효율성 제고 등 여러 측면에서 적절하지 못한 것”이라며 “현재 우리나라에서 보험사와 병원이 관계를 설정하는 데는 법적 안정성이 취약하다는 문제가 있다. 의료공급자와 의료서비스 공급에 관한 계약을 맺고 보험계약자를 보험사와 계약을 맺은 의료공급자에게 소개할 수 있도록 제도적 개선이 필요하다”고 제언했다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 ghdtjrrud87@g-enews.com