4세대 실손 ‘보험금 차등제’… ”과잉진료하면 보험료 오른다”

4세대 실손보험의 경우 보험금 수령 여부에 따라 보험금이 할증 또는 할인되는 4세대 실손보험의 ‘비급여 보험금 차등제’가 오는 7월부터 시행된다. 이로 인해 비급여 보험금 수령 여부에 따라 보험금이 할증 또는 할인될 예정이다. 금융당국은 과도한 의료쇼핑이 줄고 병원을 자주 가지 않는 70%의 소비자들이 혜택을 볼 것으로 기대했다.

금융감독원이 4세대 실손보험 손실율이 높아지자 ‘비급여 보험금 차등제’를 오는 7월부터 시행하기로 했다고 19일 밝혔다.
4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제는 비급여 과잉 진료 방지 등을 위해 도입됐다. 1년간 비급여 보험금 지급액이 없다면 보험료는 할인되며, 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료가 유지된다. 100만원 이상부터 150만원 미만인 경우 보험료는 100% 할증되고, 150만원 이상 300만원 미만은 200% 할증, 300만원 이상은 300% 할증된다.

금감원은 비급여 보험료 차등제로 인해 약 70%의 소비자들이 혜택을 볼 것이라고 밝혔다.
해당 시스템 구축 시기는 5월로 전망된다. 보험사는 70세 이상 고령층에는 이 시스템에서 조회할 수 있는 내용을 유선, 서면으로도 안내해야 한다.

실손보험의 적자가 계속됨에 따라 보험사들은 최근 실손보험 비용을 지속적으로 올려왔다. 특히 1,3세대의 적자율이 높게 유지됐다. 금감원은 실손보험금의 지속적인 인상을 막기위해 앞으로도 소비자들의 4세대 실손보험 전환을 유도할 것으로 예상된다.

4세대 실손보험은 기본 보험료는 낮지만, 보험금 수령액·빈도에 따라 다음 해 보험료가 달라진다. 이 때문에 과잉진료 통제력이 높은 제도로 평가받고 있다.

이에 금융감독원은 소비자들이 비급여 의료 사용량을 합리적으로 관리하고 예상치 못한 보험료 할증으로 불편을 겪지 않게 하겠다는 취지로 해당 시스템을 구축·운영하겠다고 밝혔다.

‘비급여 보험금 조회시스템’의 주요 조회 내용은 ▲누적 비급여 보험금 수령액, ▲비급여 보험료 할인·할증 단계(예상), ▲다음 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, ▲할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 등이다.

금감원은 “보험계약자 간 보험료 부담의 형평성이 제고되고 불필요한 비급여 의료이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것으로 기대된다”고 말했다.


김다정 글로벌이코노믹 기자 2426w@g-enews.com