금감원 ”암 수술 후 요양치료, 입원일당 보험금 못 받는다”

금융감독원이 주요 민원 사례를 예시로 보험에서의 소비자 유의사항을 알렸다. 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관한 후유증 완화 요양치료를 받을 경우 입원일당 보험금 지급이 거절되기도 했다.

금감원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원 사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.

예시에서 A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관한 후유증 완화를 위한 요양치료를 받았다. 이후 보험사에 입원일당 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.

B씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술(변연절제 미포함)을 받고 수술보험금을 청구했으나 약관상 절단과 절제가 포함되지 않아 보험금 지급이 거절됐다.
C씨는 뇌혈관 질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구했으나 제출한 의무기록에 뇌혈관 질환을 판단할 수 있는 충분한 증거가 없어 보험금 지급이 거절됐다.

암 입원비의 경우 암 수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다. 또 입원비는 약관상 지급일수 한도(180일)가 있기 때문에 이를 초과할 경우에도 보험금이 지급되지 않는다.

수술비 보험금의 경우에는 '∼수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다. 약관에서 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)과 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경 차단 등은 제외된다.

진단비 보험금은 검사 결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급한다.


김다정 글로벌이코노믹 기자 2426w@g-enews.com