나이롱 환자가 실손 적자 주원인… '도수치료 횟수 제한' 도덕적해이 잠재운다

7월 1일부터 도수치료가 관리급여에 포함되는 가운데 보험사와 의료단체는 여전히 이견을 좁히지 못하고 있다. 보험업권은 이번 제도 개편이 나이롱 환자 등 과도한 ‘실손보험 구멍’을 메울 것으로 기대하고 있다. 금융당국과 보험업계는 그동안 나이롱 환자의 도덕적해이로 선량한 실손보험 소비자들이 보험료 인상 등 피해를 입고 있다는 지적이다. 반면 의료계와 환자단체는 이번 조처가 환자의 치료 선택권을 좁혔다는 의견이다.

30일 금융권에 따르면 도수치료가 비급여 항목에서 관리급여로 제한되는 방침은 오는 1일 예정대로 시행된다.

일반 환자의 도수치료 이용 횟수는 주 2회, 연 15회로 제한되며 한 회당 수가는 4만3850원으로 고정된다. 관리급여로 지정되면서 환자는 진료비의 95%(4만1657원)를 부담해야 한다.

그간 병·의원마다 가격이 달랐던 도수치료가 1회 4만원대로 고정되자 의료계와 환자들은 받아들이기 어렵다는 눈치다.
환자들은 치료 선택권이 줄었다며 반발하고 나섰다. 4세대 실손보험까지 비중증 비급여 항목에 해당했던 도수치료는 본인부담률 30%로 고액의 치료를 받을 수 있었다. 다만 5세대 실손보험부터 도수치료 등이 관리급여로 지정되면서 본인부담률이 95%로 뛴 것이다.

경기도 소재 병원에서 회당 14만원 도수치료를 꾸준히 받았다는 한 환자는 “걸을 때 무릎이 아파 도수치료를 꾸준히 받은 지 3년 정도 됐다”며 “현재 보유한 3세대 실손보험이 향후 만기 돼 5세대로 갈아타게 되면 지금처럼 정기적으로 치료받긴 부담스러울 것”이라고 말했다.

의료계는 사직을 문제 삼았다. 도수치료 자기 부담금이 커지니 치료 선택지로 삼는 환자들이 적어지고, 수가도 기존 대비 제한적으로 운영되는 만큼 치료사 등 관련 종사자들이 실직하는 사례가 많아질 것이라는 의견이다. 실제로 서울의 일부 병원은 내달부터 도수치료를 중단한다고 공지하고 나섰다.

다만 보험업권은 도수치료가 그간 과도한 의료쇼핑 및 보험금 수령 문제의 주범이므로 개선이 불가피한 항목이라고 선을 그었다.

작은 부상에도 고가의 도수치료를 받아 보험금을 타가는 사례가 실손보험 적자 원인으로 꾸준히 지적돼왔다. 보험연구원에 따르면 지난 2024년 손해보험사들의 실손보험금 지급액은 12조9000억원이며, 이중 도수치료 보험금이 1조3858억원으로 가장 많이 지급됐다.
금융감독원에 따르면 실손보험 손해율은 지난해 말 기준 101%다. 손해율이 100%를 넘어서면 적자 구간임을 의미한다.

실손보험 손해율 구조를 뜯어고치겠다는 금융당국의 의지도 분명하다. 금융감독원과 건강보험공단은 이날 비급여 모니터링 체계를 구축하기로 협약했는데, 건강보험과 실손보험 재정 누수를 점검할 때 금감원이 실손보험 자료 제공에 나서기로 했다.

보험업권 관계자는 “비중증 비급여 보장이 풍부했던 1~4세대 실손보험 구멍을 이번 제도 개편으로 메우려는 것”이라며 “도수치료가 꼭 필요한 고객이 이용하는 구조로 재활성화될 것으로 기대한다”고 말했다.


이민지 글로벌이코노믹 기자 mj@g-enews.com