백내장 수술 보험금 받기 어려워진다

백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정하면 안 된다는 대법원 판결이 나와 실손의료보험금 지급에 제동이 걸릴 전망이다. 보험사가 실제 입원치료가 필요한 환자에 대해 입원치료 인정을 거부하는 등 관련 분쟁도 증가할 전망이다.

21일 법조계에 따르면 대법원 2부(주심 조재연 대법관)는 A보험사가 실손보험 가입자 B씨를 상대로 낸 채무부존재 확인 등 소송 상고심에서 원고 승소 판결한 원심을 확정했다. B씨도 A사를 상대로 보험금 청구 반소를 제기했지만 받아들여지지 않았다.

노년성 백내장 진단을 받고 수술을 받은 B씨에 대해 1심은 명시적인 규정이 없었던 기존 약관을 적용할 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 이유로 입원 치료 대상으로 판단했다. 하지만 2심은 통원 치료로 충분하다고 봤다. 대법원은 2심 판결이 정당하다고 본 것이다. B씨가 가입한 보험은 입원 의료비는 가입금액 5000만원 한도지만 통원 치료면 가입금액 25만원 한도에 불과하다.

B씨의 경우 진료기록부상 백내장 수술 준비부터 종료까지 2시간 남짓 걸렸는데, 입원 치료로 인정되기 위한 요건이 충족되지 않았다는 게 재판부 결론이다. 입원·퇴원 확인서가 발급됐더라도 실질적으로 봤을 때 최소 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰·관리 하에 치료받는 과정이 생략된 점 등이 고려됐다.
백내장 수술은 지난 2016년부터 2020년까지 우리나라 국민이 받은 33개 주요 수술 중 건수가 가장 많은 1위다. 증가율도 매년 가파르게 상승하고 있다.

손해·생명보험협회에 따르면 백내장 수술로 올해 1분기 지급된 실손보험금은 4570억원(잠정)으로 집계됐다. 역대 최대치다. 지난 3월 한 달만 해도 약 2053억원에 달한다. 이에 따라 전체 실손금에서 백내장 수술이 차지하는 비중은 17%까지 급증했다. 업계에서는 통원·입원 치료 대상을 구분하기 위한 세부적인 기준이 필요하다고 보고 있다.

금융당국 관계자는 "이번 판결로 선의의 피해자가 나오는 일은 없어야 한다"며 "입원 치료 적정성 여부를 어떻게 판단할지는 새로운 숙제다"고 말했다.


이도희 글로벌이코노믹 기자 dohee1948@g-enews.com