보험금 분쟁 ‘의협 통해 자문’…보험사 일방 선정 관행 바꾼다

앞으로 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 발생할 경우 보험소비자가 보험사와 이해관계가 없는 외부 의료자문을 받을 수 있는 길이 열린다.

금융감독원과 대한의사협회는 4일 보험금 관련 제3의료자문의 공정성과 객관성을 높이기 위한 업무협약(MOU)을 체결하고, 의사협회를 통한 독립 자문 체계를 마련하기로 했다고 밝혔다.

그동안 소비자가 의료자문을 요청하면 보험사가 사전에 계약을 맺은 병원이나 의료기관 범위 내에서만 자문이 이뤄졌다. 이 때문에 보험사와 이해관계가 얽힌 기관이 판단을 내리는 구조라는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.

새 제도에서는 소비자가 의사협회를 자문기관으로 지정할 수 있다. 이 경우 보험회사가 의사협회에 직접 자문을 의뢰하고, 의사협회가 관련 전문 학회와 협의해 독립적인 의료진을 선정한다. 이후 자문 결과를 보험사에 전달하는 방식으로 절차가 진행된다.
의료자문 결과는 해당 보험금 지급심사에 한해 활용된다. 보험사가 이를 근거로 보험금을 감액하거나 지급하지 않을 경우에는 자문 내용과 판단 근거를 소비자에게 설명해야 한다.

두 기관은 올해 1분기 중 보험사들과 세부 계약을 체결하고, 우선 뇌·심혈관 질환과 장해등급 판단 분야를 중심으로 약 6개월간 시범 운영에 나설 계획이다. 이후 운영 성과를 토대로 적용 범위를 단계적으로 확대할 방침이다.

이찬진 금감원장은 “의료자문은 보험금 분쟁에서 핵심 판단 근거임에도 그동안 보험사 중심으로 운영돼 소비자 신뢰가 충분치 않았다”며 “이번 협력 체계가 소비자 중심 자문 구조로 전환하는 계기가 될 것”이라고 말했다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com