"백내장 수술 후 보험금 못 받아"… 실손보험금 미지급 3건 중 1건은 '백내장 수술'

"백내장 수술 후 보험금 못 받아"… 실손보험금 미지급 3건 중 1건은 '백내장 수술'

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# A씨는 지난 2008년 10월 B보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 4만150원을 납입했다. 이후 A씨는 2021년 11월 백내장 진단을 받고 인공수정체 삽입 수술 후 보험금 810만원을 보험사에 청구했다. 그러나 B보험사는 '세극등현미경 검사 결과가 확인되지 않는다'는 이유로 A씨의 수술을 불필요한 백내장 수술로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

​백내장 수술 이후 실손보험금을 돌려받지 못하는 사례가 증가하고 있다는 조사 결과가 나왔다. 백내장 수술로 보험사들의 손해율이 악화되자 보험금 지급 심사를 강화하면서 실손보험금 미지급 사례가 늘고 있는 것에 따른 영향으로 분석된다.

11일 한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 밝혔다.

실손보험금 미지급 사례 중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급 심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년은 5건 수준이었다가 2022년 한 해 동안 140건으로 급증했다.

보험금을 지급하지 않은 사유로는 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'(67.6%)가 가장 많았다. 이어 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%) 순으로 조사됐다.

또 백내장 실손보험금 관련 분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 '1000만원 이상'인 경우가 66건(48.2%), '500만원 이상 1000만원 미만'이 58건(42.3%), '500만원 미만'이 13건(9.5%) 순이었다.

소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달하는 것으로 나타났다.

앞서 보험사는 정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다며 지난해 백내장 수술에 대한 보험금 지급 심사 기준을 강화한 바 있다.
소비자원은 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하려면 수술 전 보험사의 보험금 지급 심사 기준을 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다고 당부했다.


손규미 글로벌이코노믹 기자 rbal47@g-enews.com