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4세대 실손, 7월부터 차등 가격…’보험료 폭탄’ 올 수도

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4세대 실손, 7월부터 차등 가격…’보험료 폭탄’ 올 수도

최근 1년간 비급여 이용량 높으면 보험료 할증

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자료=금융감독원
오는 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자는 가입자가 최근 1년간 비급여 보험료를 얼마나 받았느냐에 따라 할인되거나 할증된다.

금융당국은 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자가 보험을 갱신할 때 비급여(건강보험 적용이 안 되는 진료) 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하게 된다고 7일 밝혔다.
2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 지난해 말 기준 가입 건수는 376만 건에 이르고 전체 실손보험에서 차지하는 비중은 10.5% 수준이다. 기본 보험료는 1∼3세대보다 저렴한 대신 자기 부담 비율이 높은 편이다.

4세대 실손보험은 상품구조를 ‘급여’와 ‘비급여’로 나눠 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 급여는 전체 보험계약자의 보험료에 따라 일률적으로 조정되며, 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계돼 보험료가 차등 적용(할인·할증) 된다.

당국은 당초 4세대 실손보험의 경우 병원 진료를 많이 받을수록 보험료가 할증되도록 설계했으나 지금까지 3년간은 가입자 통계 확보를 위해 보험료 차등화를 유예해 왔다고 밝혔다.

이번에 유예 기간이 끝나면서 내달부터 4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 받았던 비급여 보험금에 따라 다섯 등급으로 나뉘게 된다.

지난 1년 동안 비급여 보험금 수령액이 없는 가입자(전체의 약 62.1%)는 보험료를 약 5% 할인받으며, 수령액이 100만 원 미만(약 36.6%)이면 기존 보험료가 그대로 유지된다.

반면 보험금 수령액이 100만 원 이상인 가입자(약 1.3%)는 보험료가 100∼300% 할증된다. △100만 원 이상∼150만 원 미만 100% △150만 원 이상∼300만 원 미만 200% △300만 원 이상 300% 등의 할증률이 각각 적용된다. 해당 등급은 향후 1년 동안 유지되며, 매년 직전 1년간의 비급여 보험금을 기준으로 등급이 다시 산정된다.
다만 의료취약계층의 의료 접근성은 제한되지 않도록 △국민건강보험법상 산정특례 대상 질환자 △노인장기요양보험법상 장기요양 등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 등급 산정 과정에서 제외된다.

금융당국 고위 관계자는 “비급여 보험료 차등화가 취약계층에 적용되면 이들의 의료 접근성이 악화될 수 있어 예외 대상을 둔 것”이라고 설명했다.

현재 각 보험사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축‧운영 중이다. 이에 4세대 실손 가입자들은 개별 보험회사 홈페이지 등을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인‧할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등을 확인할 수 있다.


김다정 글로벌이코노믹 기자 2426w@g-enews.com