[보험칼럼] 의료실비보험 충분히 알고 제대로 활용하자

오랜만에 친구의 전화를 받았다. 친구는 아내가 중환자실에서 사경을 헤매고 있다고 했다. 3개월 전부터 가끔 머리가 아프고 어지럽다 하여 병원에 가서 진찰을 받아보려 했는데 때마침 메르스가 전국을 강타하고 있어 차일피일 미루는 과정에서 집안일을 하다 쓰러졌다고 한다.

의식을 잃고 구급차에 실려 인근 대학병원 응급실을 찾았고, 진단결과가 뇌출혈로 밝혀져 응급수술을 포함해 몇 차례에 걸쳐 수술을 받았으나 아직도 깨어나지 못한 채 중환자실에서 한 달 남짓 투병생활을 하고 있다. 현재까지 병원비는 약 1000만원 정도 나왔는데 앞으로가 더 문제라고 한다. 뇌출혈이 발생하였기에 장기입원은 물론 수술도 추가될 수 있다고 하고, 의식을 회복한 뒤에도 오랜 재활로 병원비용도 만만치 않게 든다고 했다.

의료실비보험에 가입되어 있냐는 질문에 친구는 머리를 흔든다. 초기 치료비용이야 그간 저축한 돈으로 어느 정도 충당할 수 있겠지만 앞으로 소요되는 의료비는 어떻게 조달할 것인가?

의료실비보험은 이 같은 경우에 가입자를 위한 최상의 대안이 될 수 있다. 그러나 대부분의 많은 사람들이 의료실비보험의 보장내용과 보험가입 및 청구 시 유의사항과 활용 방법에 대해 제대로 알지 못하는 게 현실이다. 의료실비보험은 모든 손해보험, 생명보험 그리고 우체국 등에서 판매한다. 요즘은 보장내용이 거의 비슷하다.
질병이나 사고로 입원하거나 통원치료를 하는데 있어 지불되는 의료비는 물론 처방을 받아 약국에서 구입하는 약제비도 보장된다. 보장 담보는 크게 질병과 상해로 2개로 나누고 각각에 대해 입원, 통원, 약제로 다시 세분되어 선택이 가능하지만 질병 및 상해 양쪽을 다 커버하고 각 부분의 입원, 통원, 약제를 모두 보장되도록 가입하는 게 좋다.

상품은 표준형과 선택형이 있는데 입원비를 기준으로 볼 때 본인이 부담하는 병원비의 80%를 보장하는 게 표준형이고 90%를 보장하는 게 선택형이다. 대부분의 사람들은 보장비율이 큰 선택형을 선호한다. 물론 부담하는 보험료는 표준형이 보장비율이 작은 만큼 저렴하다.

보험 가입자가 선택형을 택한 경우라면 사고 발생 시 입원비로 1000만원을 납입했다면 900만원을 의료실비에서 수령할 수 있다. 즉 본인은 100만원만 부담하게 되는 셈이다. 물론 4인실 미만의 좋은 병실에서 입원한 경우에는 건강보험이 적용되지 않으므로 병실료 항목에서 발생된 금액의 50%로 1일 10만원까지만 보장이 된다.

보장은 각각의 질병 당 최초 입원일로부터 1년간 5000만원 한도에서 가능하며 상해 역시 각각의 상해에 대해서 1년간 5000만원 한도적용은 똑같다. 그러나 같은 질병이나 상해로 인한 입원이 1년을 초과하여 계속되면 1년이 종료되는 시점부터 90일간은 보장을 하지 않고 90일이 경과한 후부터 다시 1년간 5000만원 한도 내에서 보장된다.

의료실비를 가입한 A씨는 2014년 8월1일 출근길 지하계단에서 넘어져 우측 정강이뼈가 골절되어 뼈에 핀을 박는 수술을 받았다. 병원비로 500만원을 지불하고 퇴원하여 의료실비에서 90%인 450만원을 수령했다.

그는 1년 뒤인 2015년 8월1일 재입원하여 박아놓은 핀 제거수술을 받고 300만원의 병원비를 납입하고 퇴원했다. 퇴원 후 병원비의 90%인 270만원을 받을 수 있을 것으로 생각하고 보험회사에 청구했으나 최초 입원일로부터 1년이 초과하고 보장이 유예되는 90일 기간에 해당되므로 지급할 수 없다는 답변을 들었다.

A씨는 핀 제거수술을 몇 주 앞당기거나 아니면 3개월이 경과한 후에 해야 했다. 의료실비보험을 제대로 알지 못한 탓에 270만원을 손해볼 수 밖에 없었다.
보험을 가입하는 것 못지 않게 보험을 잘 알고 활용하는 것이 중요하다는 것을 보여주는 사례다.
송도용 법무법인 정률 고문