건보공단, 요양급여 부당청구 대거 적발…포상금 5900만원 지급

요양급여비를 거짓·부당하게 청구한 기관들이 대거 적발됐다. 반복되는 보험재정 누수 사례가 이어지면서 공익신고 활성화와 관리 감독 강화 필요성이 커지고 있다.

건보공단은 지난 15일 ‘2026년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회’를 열고 요양급여비를 부당 청구한 요양기관 11곳과 준요양기관인 자가도뇨 카테터 판매업소 1곳, 증도용(건강보험증 도용) 4건 등에 대한 심의를 진행했다고 20일 밝혔다.

이번 심의를 통해 확인된 부당청구 적발 금액은 총 3억5000만 원 규모다. 공단은 내부 신고와 공익제보 등을 통해 불법 행위를 확인했고, 신고자들에게는 총 5900만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.

가장 많은 포상금을 받게 된 신고자는 1100만 원을 지급받는다. 해당 사례는 65세 이상 건강보험 적용 대상 임플란트 시술 과정에서 보험 적용이 가능한 보철물 대신 비급여 보철물을 사용한 뒤, 정상 급여 진료를 한 것처럼 요양급여비를 청구한 것으로 조사됐다.
건강보험 신고 포상금 제도는 거짓·부당청구 행위를 근절하고 건강보험 재정 건전성을 확보하기 위해 2005년부터 운영되고 있다. 특히 최근에는 불법 청구 수법이 갈수록 조직화·지능화되면서 내부 종사자와 일반 국민의 신고 중요성이 더욱 커지고 있다는 게 건보공단의 설명이다.

실제로 공단은 신고 활성화를 위해 지난해 12월 관련 기준을 개정했다. 기존에는 요양기관 종사자 등 내부 관계자의 경우 최대 20억 원, 일반 신고인은 최대 500만 원까지 포상금을 지급했지만, 현재는 신고인 유형과 관계없이 최고 30억 원까지 포상금을 받을 수 있도록 상향 조정했다.

부당청구 의심 사례는 국민건강보험공단 누리집과 모바일 앱 ‘건강보험25시’를 통해 신고할 수 있다. 가까운 지사 방문이나 우편 접수도 가능하다. 공단은 공익신고자보호법에 따라 신고자의 신분과 개인정보를 철저히 보호하고 있다고 설명했다.

김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “갈수록 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 내부 종사자와 국민들의 적극적인 관심과 제보가 중요하다”며 “건강보험 재정 누수를 막기 위한 공익신고에 지속적인 참여를 부탁드린다”고 말했다.


이진성 글로벌이코노믹 기자 herojin@g-enews.com