교통사고 경상환자, 8주 넘게 치료하려면 전문의 심사 받는다

오는 10일부터 자동차사고 경상환자가 8주를 넘겨 치료받으려면 전문의료인의 치료 필요성 검토를 거쳐야 한다. 합의 과정에서 관행적으로 지급됐던 향후치료비도 중상환자를 중심으로 지급 기준이 바뀐다.

2일 금융감독원에 따르면 이 같은 내용을 담은 자동차보험 표준약관 개정안이 시행된다. 개편 대상인 경상환자는 자동차손해배상 보장법상 상해등급 12~14급 가운데 염좌나 단순 타박상 진단을 받은 환자다. 골절이나 장기 손상 등 상해등급 1~11급 중상환자는 장기치료 심사 대상에서 제외된다.

경상환자가 사고 발생 후 8주를 초과해 치료받으려면 사고일로부터 7주 이내에 보험회사에 관련 서류를 제출해야 한다. 필수 서류는 진단서와 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서이며 영상검사를 받은 경우 영상 CD도 제출해야 한다.

보험회사는 서류를 받는 즉시 자동차손해배상진흥원에 검토를 요청한다. 진흥원 내 전문의료인은 요청일로부터 7일 이내에 치료 필요성을 판단해 결과를 통보한다. 장기치료가 필요하다고 인정되면 승인된 기간까지 치료비를 보장받을 수 있다.
환자가 7주 안에 검토를 신청했지만 심사가 늦어진 경우에는 결과가 나올 때까지 발생한 치료비를 보험회사가 부담한다. 이후에는 심사 결과에 따라 치료비 지급보증 여부가 결정된다. 심사 수수료와 진단서·진료기록부 사본 등 필수서류 발급 비용도 보험회사가 부담한다.

검토 결과에 동의하지 않으면 결과를 통보받은 날부터 7일 이내에 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다. 위원회는 신청일로부터 14일 이내에 심의 결과를 환자와 보험회사에 통보한다.

영유아와 임산부는 후유증 위험 등 환자 특성을 고려해 원칙적으로 장기치료 심사 대상에서 제외된다. 이번 절차는 9월 10일 이후 발생한 사고부터 적용되며, 이전에 발생해 치료 중인 사고에는 적용되지 않는다.

향후치료비 지급 기준도 개편된다. 기존에는 약관상 근거가 없는데도 합의 이후의 치료 필요성을 별도로 확인하지 않고 향후치료비를 지급하는 관행이 있었다. 앞으로는 장래 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 상해등급 1~11급 중상환자에게 지급한다. 경상환자는 향후치료비 대신 치료가 끝날 때까지 실제로 발생한 치료비를 보장받는다.

향후치료비 기준은 9월 10일 이후 개정 약관으로 계약을 체결하고 10월 25일부터 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.
금감원은 보험 가입과 사고 접수 단계에서 변경된 보상 절차를 안내하고, 사고 발생 후 3~4주차와 6~7주차에도 알림톡 등을 통해 관련 내용을 추가로 알릴 예정이다.

금감원에 따르면 자동차보험 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 지난해 7080억원 적자로 확대됐으며, 올해 1~5월에도 1637억원의 손실을 기록했다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com