실손 적자 주범, ‘도수치료·비급여 주사제’ 보장 없앤다

실손보험을 통해 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 오르고, 보상한도도 일당 20만 원으로 축소한다.

아울러 과잉진료가 심각한 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 아예 제외한다. 특히 과잉이 우려되는 비급여 진료는 보건당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 95%로 높아진다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이런 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 중 의료체계 왜곡의 주원인으로 지목되는 비중증 비급여 진료의 경우 실손보험 보장한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담률은 크게 상향 조정한다.

자기 부담률은 입원·외래 모두 현행(4세대 기준) 30%에서 50%로 상향 조정되며, 보상한도는 연간 5000만 원에서 1000만 원으로, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 하향조정된다. 병의원 입원시 보상한도도 현행은 없지만, 회당 300만 원으로 제한된다.
도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등 비급여 주사제는 아예 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 다만 보건당국이 이를 관리급여로 선정하면 실손보험으로 보장하되 본인부담률을 95%(외래기준)까지 높인다.

비급여 진료 중 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증의 경우 현행 보장이 유지되며, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담한도가 500만 원으로 제한돼 현행보다 보장을 강화한다.

급여 진료의 경우 입원은 현행과 같이 실손보험 자기부담률 20%를 적용하고, 외래는 최저 자기부담률을 20%로 하되, 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여의료비는 실손보험의 보장범위로 확대한다.

금융당국은 이같은 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 연말 출시토록 할 계획이다. 비중증 비급여 특약 상품은 내년 상반기 이후 출시시기를 확정할 예정이다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com