실손은 도수치료, 車보험은 8주룰…손보사 손해율 개선 ‘두 고비’

손해보험업계의 양대 손해율 부담인 실손의료보험과 자동차보험에서 제도 개선 여부가 하반기 핵심 변수로 떠오르고 있다. 실손보험은 7월 도수치료 관리급여 시행으로 일부 숨통이 트일 가능성이 커졌지만, 자동차보험은 경상환자 장기치료를 관리하는 이른바 ‘8주룰’ 시행이 미뤄지면서 업계의 고민이 이어지고 있다.

16일 보험업계에 따르면 다음 달부터 시행되는 도수치료 관리급여가 실손보험 손해율 개선의 1차 변곡점이 될 전망이다. 도수치료 1회 30분 기준 수가는 4만3850원으로 정해지고, 원칙적으로 주 2회 이내·연간 15회를 초과해 산정할 수 없다. 의학적 판단이 있는 경우에도 연간 24회까지로 제한된다. 도수치료 전 기본 물리치료와 단순 재활치료를 최소 4회 이상, 최소 2주 이상 시행해야 하는 요건도 생긴다.

보험업계에서는 가격과 횟수, 선행치료 요건이 도입되면 기존처럼 고빈도 도수치료를 받은 뒤 실손보험금을 청구하는 구조가 어려워질 것으로 보고 있다. 현대해상 등 실손보험 손해율 부담이 컸던 손보사들은 도수치료 청구 감소가 확인될 경우 손해율 개선 효과를 체감할 수 있다는 관측도 나온다. 다만 비급여주사제 등 다른 항목으로 청구가 옮겨가는 풍선효과는 변수다.

문제는 자동차보험이다. 전체 손보사는 지난해 자동차보험에서 7080억 원 적자를 기록했다. 올해 들어서도 삼성화재·메리츠화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험 등 5개 대형 손보사의 1분기 자동차보험 손익은 461억 원 적자였다. 자동차보험은 올해 초 보험료 인상에도 경상환자 과잉진료와 부품비·수리비 증가 등으로 적자 구간을 벗어나지 못하고 있다.
업계가 주목하는 제도는 8주룰이다. 8주룰은 자동차사고 경상환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료받을 경우 추가 진단서와 치료 필요성 입증자료를 제출하고 별도 심사를 받도록 하는 내용이다. 대형 손보사 기준 지난해 말 경상환자 122만3218명 중 88.6%는 사고 후 8주 이내 치료를 마쳤지만, 11.4%는 8주 이상 치료를 받았다. 특히 11주 초과 치료자 중 87.5%는 한방 의료기관을 이용한 것으로 나타났다.

관련 시행령 개정안은 법제처 심사를 마쳤지만 차관회의와 국무회의 절차가 남아 있다. 한의계와 일부 소비자단체가 환자의 치료받을 권리 제한을 이유로 반발하면서 구체적인 시행 시점도 확정되지 않았다.

한편 실손보험은 연일 조 단위 적자 부담을 떠안고 있다. 지난해 실손보험 보험손익은 1조8700억 원 적자로, 전년보다 적자폭이 2500억 원 확대됐다. 보험료 수익은 18조 원으로 10% 늘었지만 지급보험금이 17조 원으로 11.4% 증가하며 보험료 증가 속도를 웃돌았다. 수익성을 가르는 경과손해율도 101%로 전년보다 1.7%포인트 상승했다.

특히 비급여 지급보험금은 9조7000억 원으로 전체 지급보험금의 57.1%를 차지했다. 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금은 2조7000억 원으로 암·뇌심혈관 등 중증질환 보험금 2조6000억 원을 처음으로 넘어섰다. 통원 비급여주사제, 로봇수술, 하이푸시술 등도 보험금 증가 요인으로 꼽힌다.

보험업계 관계자는 “실손보험은 도수치료 관리급여 시행으로 일부 손해율 개선을 기대할 수 있지만 자동차보험은 8주룰이 시행돼야 경상환자 장기치료 관리 효과를 볼 수 있다”며 “하반기 손보업계 손해율 흐름은 도수치료 관리급여 안착과 8주룰 통과 여부에 달려 있다”고 말했다.

홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com