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악성종양은 질병분류코드가 C로 표기되고 암 진단비는 가입금액의 100%가 지급되지만 상피내암과 경계성종양은 10~20% 정도로 일부만 지급되고 질병분류코드는 상피내암은 D00~D09까지, 경계성종양은 D37~D48까지다.
상피내암이란 제자리암이라고도 하는데 상피조직에서 발생하는 암이 침윤암으로 가기 직전단계로 암세포가 상피조직 안에만 존재하고 기저막 아래의 기질조직까지는 침범되지 않은 악성종양의 직전단계에 해당하는 암이다.
암 병기로는 0기 암으로 표시되고, 기저막을 침범한 경우를 침윤성 암으로 분류하여 그 확장범위에 따라 1기~4기로 표시한다.
양성종양이 악성종양으로 변하는 진행성 종양과는 달리 경계성종양은 독립된 질환이며 난소 경계성종양이 가장 흔하다.
상피내암은 암이 되기 직전의 단계로 암으로 자라나는 단계라는 시간적 개념이고 경계성 종양은 양성종양과 악성종양의 중간단계, 즉 구분상의 개념으로 보면 된다.
그러나 상피내암이나 경계성종양으로 진단이 확정된 경우라고 할지라도 어떤 질병들은 암 진단비를 100% 받을 수 있는 경우도 있다.
예를 들면 대장에서 발생하는 상피내암 중에서도 침범 부위에 따라서 암 진단비를 100% 지급받을 수 있고 난소에서 발생한 경계성종양의 경우에도 상황에 따라서는 악성종양으로 인정되어 암 진단비를 받을 수 있어 의학적 지식과 법률지식이 필요하므로 전문가와 상의하는 것이 좋다.
그런데 암보험에 가입한 후 암으로 진단되어 보험금을 청구하면 보험사로부터 암 진단비를 지급할 수 없다는 황당한 답변을 듣는 경우가 있다.
그중 대장암에서 분쟁이 지속되고 있는데 암세포가 ‘점막층’에 머물러 있을 때 보험사에서는 암 진단비를 낮추어 지급하는 사례가 있다.
대장벽은 안쪽서부터 상피층, 점막층, 점막하층, 장막층, 지방층의 순으로 겹겹이 구성되어 있는데 암세포는 주로 상피층서 발생해서 장막층을 뚫고 나가는 형태로 진행된다.
이때 암세포가 상피층에만 머물고 있는 상태를 '상피내암'이라 하고 대장암의 0기에 해당하며 보험사에서는 소액암 규정을 적용, 보통 10~20% 지급된다.
반면 대장암 1기부터는 암 보험금이 100% 지급되는데 암세포가 점막하층까지 침습한 상태를 말한다.
문제는 대장암 1기 중에 0기로의 진단도 가능한 경우가 있다는 점이다. 대장암의 병기를 구분하는 방법은 몇 가지가 있다. 암세포가 대장의 점막하층까지 침범한 경우에 이를 1기로 진단하는 데는 다툼이 없으나 암세포가 점막하층을 뚫지 못하고 점막 고유층까지만 침범한 대장점막내암인 경우에는 1기와 0기의 진단 혼동이 있을 수 있다.
때문에 보험사에서는 소비자가 대장암 1기를 진단 받았더라도 암세포가 점막하층을 침범하지 않은 것으로 확인될 경우 주치의를 설득하거나 다른 전문의에게 자문을 구함으로써 0기로 진단을 변경, 암 보험금을 낮춰 지급하기도 한다.
이처럼 대장점막내암에서 분쟁이 지속되자 보험사에서는 최근 점막내암을 소액암으로 약관을 개정하고 있는 추세다.
문제는 개정되기 이전 보험약관에 대해서도 대장점막내암을 상피내암으로 보상하는 것은 소비자를 기만하는 행위이므로 대장점막내암을 소액암으로 별도 규정하는 약관이 아니라면 암보험금 100%를 청구할 충분한 사유가 된다.
때문에 대장점막내암의 보험금청구 시에는 반드시 암세포의 침범 정도를 확인하고, 점막층까지의 침범이 있음에도 보험사가 보험금 일부만을 지급한다면 의학 및 법률지식을 갖춘 전문가의 조력을 통해 대응하는 자세가 필요하다.
송도용 법무법인 정률 고문
