[차장칼럼] 돌고 돌아 또 보험료 인상

실손의료보험이 또다시 보험료 인상 국면에 들어섰다. 금융당국이 확정한 2026년 실손보험 평균 인상률은 7.8%다. 문제는 이 숫자가 ‘일회성 조정’이 아니라 구조 개선에 실패한 결과로 반복되고 있다는 점이다.

이번 인상안을 세대별로 보면 구조적 문제는 더욱 선명해진다. 1세대 실손은 3%대, 2세대는 5%대 인상에 그쳤지만 3세대는 16%대, 4세대는 무려 20%대 인상이 예고됐다. 보험료를 가장 많이 올린 구간이 바로 손해율이 가장 높은 세대다. 세대별 손해율은 1·2세대가 112~113% 수준인 반면, 3세대는 138.8%, 4세대는 147.9%에 이른다. 이미 구조적으로 적자가 고착화된 상품이라는 의미다.

실손 개혁은 앞서 여러 차례 시도됐다. 비급여 축소, 자기 부담률 인상, 세대 분리 그리고 이번에는 도수치료·신경성형술·방사선 온열치료를 ‘관리급여’로 묶는 방식까지 동원됐다. 하지만 결과는 늘 같았다. 특정 비급여를 막으면 다른 비급여로 이동하는 ‘풍선효과’가 나타났고, 몇 년 뒤에는 다시 보험료 인상이 반복됐다. 이번 제도 역시 “필요하면 관리급여를 추가 편입할 수 있다”는 단서가 붙어 있다. 구조적 해법이라기보다 사후적 통제의 연장선에 가깝다는 평가가 나오는 이유다.

실손 적자를 단지 일부 가입자들의 문제로만 치부할 수도 없다. 실손의료보험은 약관에 따라 실제 발생한 의료비를 보장하는 상품인 만큼, 보험금 지급 자체는 제도의 정상적인 작동에 해당한다. 문제는 보험금이 지급됐다는 사실이 아니라 보험금 지급이 자동적으로 늘어날 수밖에 없는 구조가 그대로 유지되고 있다는 점이다.
실손은 사후 보장 방식의 보험으로, 가입자가 진료를 받을 때 비용 부담을 거의 느끼지 못한다. 의료 이용 시점에서 ‘필요한 치료’와 ‘있으면 받는 치료’를 구분할 유인이 작동하지 않는 구조다. 여기에 가격·횟수·효과에 대한 통제가 느슨한 비급여 진료가 결합되면서 환자는 “보험이 되니까”, 의료기관은 “비급여니까”, 보험사는 “약관상 지급 대상이니까”라는 삼각 구도가 고착화됐다. 이 과정에서 보험금은 자연스럽게 늘어나고, 손해율 악화는 불가피해진다.

보험사가 지급을 깐깐하게 통제한다고 해서 해결될 문제도 아니다. 실손보험은 실제 손해를 보장하는 상품으로, 약관에 부합하는 진료에 대해 보험금 지급을 거절할 경우 분쟁과 소송으로 이어질 수밖에 없다. 보험사는 이 구조 안에서 보험금을 지급할 수밖에 없고, 손해율이 악화되면 보험료 인상으로 대응하는 수순을 반복하게 된다. 이 때문에 실손 적자는 특정 가입자의 도덕적 해이 문제라기보다 의료 이용을 사전에 조절할 장치가 없는 제도 설계의 문제로 봐야 한다.

전문가들이 보험금 지급 자체를 문제 삼기보다 구조 개편을 요구하는 이유도 여기에 있다. 보험금 지급을 막자는 것이 아니라 보험금이 합리적으로 발생하도록 의료 이용과 비급여 구조를 함께 손봐야 한다는 주장이다. 그러지 않는 채 보험료 조정만 반복하는 방식은, 결국 같은 문제를 몇 년 주기로 되풀이하는 결과로 이어질 수밖에 없다는 것이다.

2024년 실손보험 인상률은 1.5%, 2025년은 7.5% 그리고 2026년은 7.8%다. 인상폭은 점점 커지고 있다. 이는 실손이 ‘관리 가능한 상품’이 아니라 보험료 인상으로만 연명하는 구조적 문제 상품으로 변해 가고 있다는 신호다. 보험료 인상은 결과이지 해법이 아니다. 구조를 손대지 않은 채 인상만 반복하는 한, 실손보험은 ‘국민 보험’이 아니라 국민 부담으로 남을 가능성이 크다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com